Häufig gestellte Fragen

Kann ein Heilmittel auch über die maximale Gesamtverordnungsmenge hinaus verordnet werden?

Eine im individuellen Fall über die maximale Gesamtverordnungsmenge hinausgehende Behandlung mit Heilmitteln wird durch die Heilmittel-Richtlinie nicht ausgeschlossen. In diesem Fall spricht man von einer Verordnung außerhalb des Regelfalls. Hierzu bedarf es gemäß Ziffer 11.3 und 11.4 der Heilmittel-Richtlinie der weiterführenden Diagnose und ausreichenden Begründung des Vertragsarztes, bzw. der Vertragsärztin um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen. Die Verordnung muss von der zuständigen Krankenkasse genehmigt werden.

Sofern die Krankenkasse die Verordnung genehmigt, übernimmt sie die Kosten des Heilmittels. Die Leistungspflicht der Krankenkasse beginnt bereits zu dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherte der Krankenkasse die Verordnung vorlegt. Lehnt die Krankenkasse die Genehmigung ab, teilt sie dies dem Versicherten mit. Sind bis zum Eingang dieser negativen Entscheidung bereits Kosten für erbrachte Leistungen angefallen, so hat die Krankenkasse gemäß Ziffer 11.5 der Heilmittel-Richtlinie keinen Anspruch auf eine Rückerstattung. Wie zügig die Krankenkasse ihre Entscheidung trifft, liegt in ihrem eigenen Ermessen.

Wie können Heilmittel (z. B. Krankengymnastik) verordnet werden?

Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen. Hierzu zählen zum Beispiel Maßnahmen der physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie.

Grundlage für die Verordnung von Heilmitteln ist die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Sie ist für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte und die Krankenkassen verbindlich.

Der Verordnung von Heilmitteln durch den Vertragsarzt, bzw. die Vertragsärztin zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung liegt im Hinblick auf die einzelnen Indikationen ein definierter Regelfall zugrunde. Dieser Regelfall geht von der Annahme aus, dass das angestrebte Therapieziel mit dem jeweiligen Heilmittel im Rahmen der sogenannten Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls erreicht werden kann. Dies heißt jedoch nicht, dass die Gesamtverordnungsmenge ausgeschöpft werden muss. Die Verordnungsmenge richtet sich vielmehr nach der Schädigung/Funktionsstörung im jeweiligen Einzelfall.

Die Verordnung im Rahmen des Regelfalls wird unterteilt in eine Erst- und eine Folgeverordnung. Nach der Erstverordnung gilt jede weitere Verordnung als Folgeverordnung. Der Vertragsarzt hat somit die Möglichkeit, die Behandlungseinheiten unabhängig von der Zahl der ausgestellten Folgeverordnungen bis zur Gesamtverordnungsmenge flexibel einzusetzen.

Welche Heilmittel im Einzelfall verordnet werden können, ist in § 12 Auswahl der Heilmittel und im Heilmittelkatalog der Heilmittel-Richtlinie geregelt.