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Häusliche Krankenpflege

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.  

Der G-BA regelt in der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL) das Nähere zu

  • den verordnungsfähigen Leistungen und Maßnahmen,
  • den Voraussetzungen einer Verordnung,
  • den Besonderheiten bei psychiatrischer häuslicher Krankenpflege,
  • der Genehmigung der ärztlichen Verordnung durch die Krankenkassen sowie
  • der Zusammenarbeit der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit den ambulanten Pflegediensten und den Krankenhäusern.

Leistungen und Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege

Häusliche Krankenpflege kann im Haushalt der oder des Versicherten oder ihrer bzw. seiner Familie oder an einem anderen geeigneten Ort erbracht werden. Die HKP-Richtlinie enthält als Anlage ein Verzeichnis der verordnungsfähigen Leistungen. Verordnungsfähige Bestandteile der häuslichen Krankenpflege sind:

  • Behandlungspflege: Dazu zählen alle Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
  • Grundpflege: Diese umfasst die Grundverrichtungen des täglichen Lebens bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität.
  • Hauswirtschaftliche Versorgung: Sie besteht aus den Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind.

Nicht in der Richtlinie aufgeführte Maßnahmen sind in medizinisch begründeten Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig. 

Voraussetzungen und Umfang der verordnungsfähigen Leistungen

Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege können als Krankenhausvermeidungspflege, als Sicherungspflege oder als Unterstützungspflege verordnet werden. Generelle Voraussetzung ist, dass der Versicherte oder eine im Haushalt lebende Person die jeweiligen Verrichtungen nicht in dem erforderlichen Umfang durchführen kann.

Häusliche Krankenpflege kann dann von einem Vertragsarzt als Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplans verordnet werden. In der Regel umfasst die Erstverordnung bis zu 14 Tage. Vor einer Folgeverordnung vergewissert sich die Ärztin oder der Arzt über den Erfolg der verordneten Maßnahmen.

Krankenhausärztinnen und -ärzte können im Rahmen des Entlassmanagements für einen Zeitraum von bis zu 7 Tagen ebenfalls häusliche Krankenpflege verordnen.

Krankenhausvermeidungspflege kann notwendig sein, wenn

  • Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, weil z. B. ein Versicherter die Zustimmung zur Krankenhauseinweisung verweigert,
  • die ansonsten erforderliche Krankenhausbehandlung vermieden oder
  • die Dauer der Krankenhausbehandlung verkürzt wird.

Bei der Krankenhausvermeidungspflege können Maßnahmen der Behandlungspflege, der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung verordnet werden.

Sicherungspflege kann angezeigt sein, wenn die Ziele der ambulanten ärztlichen Versorgung nur mit Hilfe von Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege gesichert werden können.

Bei der Sicherungspflege besteht Anspruch auf Maßnahmen der Behandlungspflege.

Unterstützungspflege ist möglich, wenn Versicherte vorübergehend aufgrund einer schweren Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit Unterstützung bei der Grundpflege und im Haushalt benötigen. Dies kann insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung sein.

Bei der Unterstützungspflege können nur Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung verordnet werden.

Komplexleistung für Palliativpatientinnen und Palliativpatienten: Sie kann verordnet werden bei schwerstkranken und sterbenden Patienten jeden Alters, die an einer nicht heilbaren, fortschreitenden Erkrankung leiden und deren Lebenserwartung nach Einschätzung der behandelnden Ärzte auf Tage, Wochen oder Monate begrenzt ist.

Die Leistung beinhaltet alle in der HKP-Richtlinie verzeichneten behandlungspflegerischen Maßnahmen, die in der letzten Lebensphase notwendig werden können.

Besonderheiten der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege

Die psychiatrische häusliche Krankenpflege soll Menschen mit einer schweren psychischen Störung dabei unterstützen, ihr Leben in ihrem eigenen Zuhause möglichst selbständig zu bewältigen.

Voraussetzungen und Umfang der verordnungsfähigen Leistungen

Voraussetzung für die Verordnung ist, dass die oder der Versicherte über eine ausreichende Behandlungsfähigkeit verfügt, sodass mit den Maßnahmen die bestehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten (sogenannte Fähigkeitsstörungen) positiv beeinflusst werden können. Zudem ist erforderlich, dass das angestrebte Therapieziel voraussichtlich umgesetzt werden kann.

Liegen diese Voraussetzungen vor, ist die Dauer der Verordnung im Einzelfall abhängig vom individuellen Bedarf zu bestimmen. Lässt sich das Vorliegen der genannten Voraussetzungen zum Zeitpunkt der Erstverordnung nicht einschätzen, ist die Verordnungsdauer zunächst auf 14 Tage beschränkt. In dieser Zeit soll festgestellt werden, ob die Leistung für die Patientin oder den Patienten zielführend ist. Eine Folgeverordnung zu diesem Zweck ist für weitere 14 Tage nochmals möglich. Zeichnet sich ab, dass eine Pflegeakzeptanz und ein Beziehungsaufbau nicht erreicht werden können, ist eine (erneute) Folgeverordnung nicht möglich. Wenn die Voraussetzungen hingegen vorliegen, kann psychiatrische häusliche Krankenpflege für insgesamt bis zu 4 Monate verordnet werden, in begründeten Einzelfällen auch länger.

Bestandteil der Verordnung von psychiatrischer häuslicher Krankenpflege ist der von der Ärztin oder dem Arzt erstellte Behandlungsplan. Dieser umfasst die Indikation, die Beeinträchtigungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen), die Zielsetzung der Behandlung sowie die Behandlungsfrequenz und -dauer.

Verordnungsberechtigte Ärztinnen und Ärzte

Die Maßnahmen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege können durch die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt des Fachgebietes (Ärztin oder Arzt für Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie) verordnet werden. Eine Verordnung durch die Hausärztin oder den Hausarzt sowie durch eine Fachärztin oder einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie erfordert eine vorherige Diagnosesicherung durch einen der oben genannten Fachärzte, die nicht älter als 4 Monate sein darf. Bei bestimmten Diagnosen ist der Verordnungszeitraum hierbei auf insgesamt 6 Wochen begrenzt.

Einbeziehung des persönlichen Umfelds der Patieninnen und Patienten

Soweit es notwendig und erwünscht ist, sollen sind Angehörige oder andere relevante Bezugspersonen der oder des Versicherten einbezogen und im Umgang mit der Erkrankung angeleitet werden. Zudem sollen auch andere vernetzte Behandlungsstrukturen (z.B. gemeindepsychiatrischer Verbund) eingebunden, das Umfeld beteiligt und die soziale Integration gewährleistet werden. Die möglichen Leistungsbestandteile der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege sind unter Nr. 27a des Leistungsverzeichnisses zur Richtlinie geregelt.

Definition der Diganosen und Fähigkeitsstörungen

Die HKP-Richtlinie definiert ferner die Diagnosen und Fähigkeitsstörungen, bei denen psychiatrische häusliche Krankenpflege verordnungsfähig ist. Dabei ist auch das individuelle Ausmaß der Fähigkeitsstörungen entscheidend und somit ärztlich zu bestimmen. Hierfür wird ergänzend eine international wissenschaftlich anerkannte Klassifikation („GAF-Skala“) herangezogen. Bei den in der HKP-Richtlinie vorgesehenen Werten nach dieser Klassifikation ist davon auszugehen, dass die Einschränkungen der Fähigkeitsstörungen so gravierend sind, dass eine psychiatrische häusliche Krankenpflege grundsätzlich sinnvoll sein kann. Zudem wird unterschieden nach Diagnosen, bei denen regelmäßig Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege indiziert sind (z.B. Demenz bei Alzheimer-Krankheit oder Schizophrenie, siehe unter Nr. 27a des Leistungsverzeichnisses zur Richtlinie) und solchen Diagnosen, die nur ausnahmsweise im begründeten Einzelfall bei entsprechend schwerem Verlauf der Krankheit eine Verordnung auslösen können (z.B. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol).

Genehmigung der Verordnung durch die gesetzliche Krankenkasse

Die verordneten Leistungen müssen von der Krankenkasse der Versicherten genehmigt werden. Bis zur Entscheidung über die Genehmigung übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die verordneten Leistungen, wenn die Verordnung spätestens am dritten Werktag der Krankenkasse vorgelegt wird.