Inhalt

Verordnung von Heilmitteln

Die Heilmittel-Richtlinie folgt dem Grundgedanken, dass das Therapieziel im Regelfall spätestens mit der im Heilmittelkatalog angegebenen Höchstmenge bestimmter Behandlungen („Gesamtverordnungsmenge“) erreicht werden kann, bei Verletzungen / Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens beispielsweise nach 30 Einheiten. Dabei sind als Erstverordnung zunächst (meist) nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig. Dann muss sich der Arzt oder die Ärztin in der Regel erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog festgelegt ist (bis zu x Einheiten). Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung. Der Vertragsarzt/die Vertragsärztin hat somit die Möglichkeit, die Behandlungseinheiten unabhängig von der Zahl der ausgestellten Folgeverordnungen bis zur Obergrenze der im Heilmittelkatalog festgelegten Höchstmenge einer bestimmten Heilmittelbehandlung flexibel einzusetzen.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Lässt sich das Therapieziel nicht mit der im Heilmittelkatalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge erreichen, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere längerfristige Verordnungen) möglich. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Der oder die Versicherte muss eine Verordnung außerhalb des Regelfalls vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorlegen. Damit eine Behandlung nicht unterbrochen werden muss, übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag. Die Kosten für bereits erbrachte Leistungen werden im Falle einer Ablehnung nicht zurückgefordert.

Langfristige Genehmigung

Mit der am 1. Juli 2011 in Kraft getretenen Neufassung der Heilmittel-Richtlinie können Menschen mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen künftig ohne erneute Überprüfung des Behandlungsbedarfs eine langfristige Genehmigung von Heilmittelbehandlungen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse bekommen. Die bisherige Regelung sah vor, dass auch bei wiederholten langfristig notwendigen Verordnungen immer wieder eine besondere ärztliche Begründung mit prognostischer Einschätzung des Gesundheitszustandes eingeholt werden musste. Da dies nicht mehr erforderlich ist, werden vor allem diejenigen Versicherten entlastet, die beispielsweise eine dauerhaft behandlungsbedürftige funktionelle oder strukturelle Schädigung haben. Die langfristige Genehmigung soll nun mindestens ein Jahr lang gelten. Zu diesem Thema hat der G-BA im November 2012 ein Merkblatt mit detaillierten Erläuterungen herausgegeben.

Merkblatt: Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen (145.7 kB, PDF)

Rückfall oder neue Erkrankungsphase

Tritt ein Rückfall (Rezidiv) oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, wird die Verordnung als neuer Regelfall betrachtet. Dafür  können wieder Heilmittel bis zur Obergrenze der im Heilmittelkatalog festgelegten Höchstmenge („Gesamtverordnungsmenge“) verordnet werden. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf dieses Intervalls auf, muss eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vorgenommen werden.