Antworten auf häufig gestellte Fragen zum Thema OTC-Übersicht

Wann wird ein rezeptfreies Arzneimittel nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattet?

Die Verordnung von rezeptfreien Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist nur im Rahmen der OTC-Übersicht möglich. In dieser Übersicht werden Wirkstoffe zur Behandlung bestimmter Erkrankungen aufgelistet. Die Therapieentscheidung liegt beim Vertragsarzt. Dieser ist verpflichtet, eine Verordnung rezeptfreier Medikamente zu begründen. Dabei muss er patientenbezogene Angaben zum verordneten, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel in Verbindung mit der jeweiligen Diagnose machen.

Ein Grund für die Nichterstattung eines rezeptfreien Arzneimittels kann darin bestehen, dass die Erkrankung, die mit dem jeweiligen Wirkstoff behandelt werden soll, nicht als schwerwiegend eingestuft oder die Arzneimittel zur Behandlung einer Erkrankung nicht zugelassen ist, d. h. die Wirksamkeit bei dieser Erkrankung nicht belegt ist.

Ein weiterer Grund kann sein, dass das Arzneimittel standardmäßig nicht für die Behandlung der genannten Krankheit (Indikation) eingesetzt wird (kein therapeutischer Nutzen).

Voraussetzung für die Verordnung von Arzneimitteln durch die gesetzliche Krankenversicherung ist, dass diese auf der Grundlage des Arzneimittelgesetzes (AMG) vom zuständigen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zugelassen sind. Die Zulassung eines Arzneimittels zur Behandlung einer Erkrankung (Indikation) wird erteilt, wenn der Nachweis der Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und der angemessenen pharmazeutischen Qualität erbracht ist. Arzneimittel, die nicht für eine entsprechende Indikation zugelassen sind, können deshalb auch nicht in die OTC-Übersicht aufgenommen werden.

Wann gilt ein Arzneimittel im Sinne der OTC-Übersicht als Therapiestandard?

Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Der therapeutische Nutzen wird auf der Basis der Zulassung eines Arzneimittels bestimmt.

Wann gilt eine Krankheit im Sinne der OTC-Übersicht als schwerwiegend?

Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Kann sich an der zurzeit gültigen OTC-Übersicht noch etwas ändern?

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist verpflichtet, seine Beschlüsse auf der Grundlage des aktuellen Erkenntnisstands der medizinischen Wissenschaft zu überprüfen. Der Unterausschuss Arzneimittel befasst sich dementsprechend mit der Aktualisierung der Arzneimittel-Richtlinien sowie der Fortschreibung der OTC-Übersicht. Die eingehenden Stellungnahmen zur OTC-Übersicht werden hierzu ausgewertet und kritisch gewürdigt.