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Qualitätskontrollen

Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Aufgabe erhalten, die Einhaltung von Qualitätsanforderungen des G-BA in Krankenhäusern zu überprüfen. Der G-BA wurde beauftragt, die diesbezüglichen Details in einer Richtlinie zu regeln.

Die MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie legt in einem allgemeinen Teil A die Anhaltspunkte fest, aus denen sich eine Qualitätskontrolle ergeben kann, und regelt generelle Fragen zu Beauftragung, Umfang, Art und Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen. Die Kontrollen zur Einhaltung einer bestimmten Qualitätsanforderung können beauftragt werden, nachdem der G-BA die spezifische Ausgestaltung der Kontrollverfahren im Teil B der Richtlinie geregelt hat.

Voraussetzung für die Beauftragung einer MDK-Qualitätskontrolle ist das Vorliegen konkreter und belastbarer Anhaltspunkte dafür, dass Qualitätsanforderungen des G-BA nicht eingehalten werden oder gegen Dokumentationspflichten verstoßen wurde. Anhaltspunkte können sich auch aus implausiblen Angaben in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser ergeben.

Zu den Stellen und Institutionen, die den MDK mit der Qualitätskontrolle in einem Krankenhaus beauftragen können, gehören Qualitätssicherungsgremien auf Bundes- und Landesebene und die gesetzlichen Krankenkassen.

Die Kontrollen sind in der Regel vor Ort im Krankenhaus und nach Anmeldung durchzuführen. Unangemeldete Kontrollen dürfen nur durchgeführt werden, wenn durch eine Anmeldung der Erfolg gefährdet werden würde. Ein schriftliches Verfahren nach Aktenlage soll nur erfolgen, wenn ein Vor-Ort-Termin für den Kontrollauftrag nicht erforderlich ist.

Die Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen regelt der G-BA nicht in der beschlossenen MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie gemäß § 137 Absatz 3 SGB V, sondern in grundsätzlicher Weise in einer weiteren, gesonderten Richtlinie nach § 137 Absatz 1 SGB V.

Regelungen von Folgen bei der Nichteinhaltung von Qualitätsvorgaben

Der G-BA ist damit beauftragt, zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen zu entwickeln. Die Aufgabe geht zurück auf Neuregelungen im KHSG, mit denen der Gesetzgeber den G-BA ermächtigte, auch konkrete Durchsetzungsmaßnahmen festzulegen, insbesondere

  • Vergütungsabschläge,
  • den Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nicht erfüllt sind,
  • die Information Dritter über die Verstöße und
  • die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Verstößen kann der G-BA von dem vorgegebenen gestuften Verfahren auch abweichen. Die Maßnahmen sind vom G-BA verhältnismäßig zu gestalten und anzuwenden. Zudem hat er die Stellen festzulegen, die die beschriebenen Maßnahmen durchsetzen sollen.