Qualitätsprüfung und -beurteilung im ambulanten Bereich

Qualitätsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung

Die Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen ist von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) durch Stichproben zu überprüfen. Der G-BA gibt in der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung vor, was hinsichtlich Auswahl, Umfang und Durchführung dieser Stichprobenprüfungen zu beachten ist.

Die Stichprobenprüfungen werden in jeder KV von eigens dafür gebildeten Qualitätssicherungs-Kommissionen durchgeführt. Anhand der ärztlichen Dokumentation beurteilen sie die Qualität in ausgewählten Leistungsbereichen. Pro Jahr sind in der Regel mindestens vier Prozent aller Ärztinnen und Ärzte zu überprüfen, die die entsprechenden Leistungen abgerechnet haben. Die Auswahl erfolgt zufällig und umfasst in der Regel je Ärztin oder Arzt zwölf Fälle.

Zur Förderung der bundeseinheitlichen Umsetzung der Stichprobenprüfungen erstellt und beschließt der G-BA spezifisch für bestimmte Leistungsbereiche, für die er Stichprobenprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung vorsieht, einheitliche Beurteilungskriterien für die Bewertung der Dokumentationen sowie Bewertungsschemata für die Einzel- und Gesamtbewertung der Dokumentationen. Diese Leistungsbereiche sind:

  • radiologische Diagnostik und Computertomographie
  • Kernspintomographie
  • Arthroskopie

Die Beurteilungskriterien werden spezifisch für jeden zu prüfenden Leistungsbereich in der jeweiligen Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie festgelegt.

Stellt eine Qualitätssicherungskommission Mängel fest, kann die KV mit verschiedenen Maßnahmen reagieren. Sie reichen von einer Empfehlung beziehungsweise Verpflichtung zur Mängelbeseitigung, Wiederholungsprüfungen, Nichtvergütung oder Rückforderung bereits ausgezahlter Vergütungen bis hin zum Widerruf der Genehmigung.

Jährlich übermitteln die KVen die Ergebnisse ihrer Stichprobenprüfungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Diese fasst sie in einem Jahresbericht zusammen, der vom G-BA veröffentlicht und mit einer erläuternden Kommentierung versehen wird. Die Jahresberichte sind auf den Internetseiten des G-BA bei der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung unter „Weiterführende Informationen“ zu finden.

Qualitätsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung

In der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung regelt der G-BA die Kriterien und allgemeinen Bestimmungen des Verfahrens für die Durchführung von Stichprobenprüfungen in Zahnarztpraxen. Am 1. April 2018 trat die Erstfassung der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung mit den allgemeinen Bestimmungen des Verfahrens in Kraft.

Die Qualitätsprüfungen werden von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) durchgeführt. Die KZVen richten für die Qualitätsprüfungen entsprechende Qualitätsgremien ein. Jährlich wird nach dem Zufallsprinzip mindestens 1 bis höchstens 4 Prozent aller Zahnarztärztinnen und Zahnärzte ausgewählt, die die zu überprüfende Leistung bei mindestens 10 Patientinnen und Patienten innerhalb von 12 Monaten abgerechnet haben. Aus diesen Praxen wird eine Zufallsstichprobe von mindestens 10 Patientinnen und Patienten gezogen, bei denen die jeweilige Leistung erfolgt ist.

Die genauen Inhalte der Stichprobenprüfungen werden in einzelnen Qualitätsbeurteilungs-Richtlinien festgelegt, die die Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung ergänzen. Diese regeln unter anderem jeweils das Prüfthema, die konkreten Stichprobengrößen, die Prüfkriterien und das Nähere zum Pseudonymisierungsverfahren. Eine Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie gibt es derzeit zum Thema „Überkappungsmaßnahmen“.

Zeigen sich bei der Bewertung Auffälligkeiten oder Mängel, veranlassen die KZVen qualitätsfördernde Maßnahmen wie zum Beispiel schriftliche Hinweise, strukturierte Beratungen und problembezogene Wiederholungsprüfungen.

Der G-BA erhält von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) jährlich einen zusammenfassenden Bericht über die durchgeführten Qualitätsprüfungen. Die Berichte werden vom G-BA auf seiner Website veröffentlicht.