Methodenbewertung

Eine medizinische „Methode“ ist eine Vorgehensweise zur Untersuchung oder Behandlung von bestimmten Erkrankungen, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind zum Beispiel Operationen, Maßnahmen zur Früherkennung einer Erkrankung, der Einsatz von Heilmitteln und Psychotherapieverfahren.

Ob eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode als Leistung der GKV zur Verfügung steht, ist vom Gesetzgeber für die ambulante und stationäre Versorgung unterschiedlich geregelt.

Niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte dürfen neue Methoden erst dann als Kassenleistung anbieten, wenn der G-BA sie für den ambulanten Bereich geprüft hat und zu dem Ergebnis kam, dass ihr Einsatz dort für Patienten nutzbringend, notwendig und wirtschaftlich ist. Neue Methoden stehen im ambulanten Bereich also unter einem sogenannten Erlaubnisvorbehalt.

Im Krankenhaus können medizinische Methoden zulasten der GKV erbracht werden, solange sie nicht vom G-BA ausgeschlossen wurden. Hier spricht man von einem Verbotsvorbehalt.

Für eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die jedoch das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative erkennen lässt, kann bzw. muss der G-BA eine Studie durchführen, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem für eine spätere Entscheidung ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt (eine Studie also, mit der die fragliche Methode „erprobt“ wird).

Obwohl die Richtlinien des G-BA verbindlich sind, gilt sowohl für den ambulanten als auch den stationären Bereich, dass auch eine vom G-BA aus der Versorgung ausgeschlossene Untersuchungs- und Behandlungsmethode im besonderen Einzelfall zur Anwendung kommen kann. Dies hat das Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 6. Dezember 2005 festgestellt (Az. 1 BvR 347/98). „Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“ So der Leitsatz des Urteils.

Die gesetzlichen Krankenkassen haben zudem die Möglichkeiten, in Ergänzung des regulären Leistungskatalogs in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen für ihre Versicherten vorzusehen. Dies gilt jedoch nur für nicht vom G-BA ausgeschlossene Leistungen und nur für bestimmte Leistungsbereiche, beispielsweise die künstliche Befruchtung (§ 11 Abs. 6 SGB V) und bestimmte Impfungen.


Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – Bewertung und Erprobung

Im Rahmen von strukturierten Bewertungsverfahren überprüft der G-BA diagnostische und therapeutische Methoden auf Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit.


Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung

Der G-BA legt in seinen Richtlinien die Voraussetzungen, die Art und den Umfang des Leistungsanspruchs von Versicherten auf ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung fest.


Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung

Die Ergebnisse der Methodenbewertung für die stationäre Versorgung nach § 137c Abs. 1 SGB V sind in der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung aufgeführt.