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Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung

Der G-BA bestimmt in der Heilmittel-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der ärztlichen Verordnungsmöglichkeiten. Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der sogenannte Heilmittelkatalog(PDF 825,1 kB). Hier ist festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welchen Erkrankungen verordnet werden dürfen. Zu den verordnungsfähigen Heilmitteln gehören Maßnahmen

  • der Ergotherapie,
  • der Ernährungstherapie,
  • der Physikalischen Therapie,
  • der Podologie sowie
  • der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie

Weitere Heilmittel können vom G-BA ergänzt werden. Voraussetzung dafür ist, dass in einem strukturierten Bewertungsverfahren Belege für ihren medizinischen Nutzen und ihre Notwendigkeit gefunden werden.

Nichtverordnungsfähige Heilmittel – beispielsweise die Hippotherapie oder Saunabesuche – sind in der Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt.

In der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie sind Diagnosen gelistet, bei denen der G-BA grundsätzlich von einem langfristigen Heilmittelbedarf ausgeht und ein Antrags- und Genehmigungsverfahren somit entfällt.

Verordnung von Heilmitteln im Regelfall: Erst- und Folgeverordnungen

Die Heilmittel-Richtlinie folgt dem Grundgedanken, dass das Therapieziel in der Regel mit einer bestimmten Anzahl von Behandlungen erreicht werden kann. Für jedes Heilmittel ist im Heilmittelkatalog der Richtlinie eine Regelbehandlungsdauer („Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls“) definiert – davon ausgenommen ist nur die Podologie und die Ernährungstherapie.

Als Erstverordnung ist zunächst meist nur eine festgelegte Teilmenge von Behandlungseinheiten verordnungsfähig. Dann muss sich die Ärztin oder der Arzt erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, verschreibt die Ärztin oder der Arzt dann weitere Behandlungseinheiten mittels Folgeverordnungen.

Ein neuer Regelfall liegt vor, wenn eine Patientin oder ein Patient nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen einen Rückfall (Rezidiv) oder eine neue Erkrankungsphase erleidet. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf des behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung von Behandlungseinheiten „außerhalb des Regelfalls“ möglich.

Verordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalls

Lässt sich das Therapieziel nicht mit der vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge für den Regelfall erreichen, kann die Ärztin oder der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des einzelnen Patienten.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls muss der jeweiligen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Bis die Krankenkasse über den Antrag zur Genehmigung entschieden hat, kann die Behandlung jedoch fortgeführt werden. Auch wenn der Antrag abgelehnt wird, übernimmt die Krankenkasse die Behandlungskosten bis zum Zugang des Ablehnungsbescheides.

Die Krankenkassen haben auch die Möglichkeit, auf ein Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls zu verzichten. Der GKV-Spitzenverband stellt Informationen zu den Krankenkassen zur Verfügung, die ein Genehmigungsverfahren durchführen oder auf ein solches Verfahren verzichten.

Übersicht des GKV-Spitzenverbandes über die Genehmigungsverfahren der Krankenkassen

Langfristiger Heilmittelbedarf

Liegen bei Patientinnen und Patienten schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, kann die Ärztin oder der Arzt einen langfristigen Heilmittelbedarf feststellen.

Der G-BA hat eine Liste von Diagnosen (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) beschlossen, die seit 1. Januar 2017 kassenübergreifend als eindeutige Indikation für einen langfristigen Heilmittelbedarf gelten: Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren für die Anerkennung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (sowie für Verordnungen außerhalb des Regelfalls) findet für diese Diagnosen nicht statt.

Aber auch Versicherte, auf die keine der gelisteten Diagnosen zutrifft, können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs im Einzelfall stellen. Weitere Information zum langfristigen Heilmittelbedarf stellt der G-BA in einer Patienteninformation(PDF 211,5 kB) zur Verfügung.

Besonderer Versorgungsbedarf

Von den Regelungen zum langfristigen Heilmittelbedarf ist der „besondere Versorgungsbedarf“ zu unterscheiden, der ausschließlich von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband geregelt wird. Die KBV bietet Vertragsärztinnen und Vertragsärzten weitergehende Informationen zum langfristigen Heilmittelbedarf sowie zum besonderen Versorgungsbedarf an. Unter anderem wird eine kombinierte Diagnoseliste zur Verfügung gestellt.

Verordnung von Heilmitteln bei Entlassung aus dem Krankenhaus

Auch die Krankenhausärztin oder der Krankenhausarzt kann im Rahmen des Entlassmanagements Heilmittel verordnen, wenn dies für die Versorgung der Versicherten unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlich ist. Die Verordnung von Heilmitteln ist dabei beschränkt auf einen Bedarf von bis zu sieben Tagen. Die Behandlung muss innerhalb von sieben Tagen aufgenommen und innerhalb von zwölf Tagen abgeschlossen sein.

Die Details zu den Verordnungsmöglichkeiten nach einer voll- oder teilstationären Behandlung sind in einem Rahmenvertrag zwischen GKV-Spitzenverband, KBV und DKG mit Wirkung zum 1. Oktober 2017 festgelegt worden.

Rahmenempfehlungen und Rahmenvorgaben zu Heilmitteln

Neben der Heilmittel-Richtlinie des G-BA gibt es weitere Vorgaben, die die Heilmittelversorgung regulieren. Ziel der Rahmenempfehlungen und -vorgaben ist es, bundesweit eine einheitliche, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln zu gewährleisten.

Die Rahmenempfehlungen werden vom GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer vereinbart. Für jeden Heilmittelbereich gibt es eigene Rahmenempfehlungen. Sie dienen unter anderem als Grundlage der Vertragsverhandlungen zwischen Heilmittelerbringern und Krankenkassen auf Landesebene.

Der GKV-Spitzenverband und die KBV vereinbaren jährlich Rahmenvorgaben als Grundlage für die Heilmittelvereinbarungen auf Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Folgejahr festgelegt.