Festbetragsgruppenbildung
Bildung von Festbetragsgruppen und Festlegung der Vergleichsgrößen
Zunächst bestimmt der G-BA Wirkstoffgruppen, für die Festbeträge festgelegt werden können (Anlage IX der Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL). Festbetragsgruppen enthalten nur Wirkstoffe und keine Namen von Fertigarzneimitteln. Bei den Festbetragsgruppen gibt es verschiedene Stufen:
- Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen (Stufe 1),
- Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen (Stufe 2) und
- Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen (Stufe 3).
Der G-BA ermittelt daraufhin die notwendigen rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen, die in die spätere konkrete Errechnung der Festbeträge mit einfließen.
Festbetragsgruppen müssen als Bestandteil der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und deshalb in geeigneten Zeitabständen überprüft werden.
Darüber hinaus erfolgt regelmäßig eine Aktualisierung der Vergleichsgrößen durch eine rechnerische Anpassung auf Grundlage der zuletzt verfügbaren Jahresdaten. In Anlage X der Arzneimittel-Richtlinie finden sich die Festbetragsgruppen von Arzneimitteln, bei denen die Vergleichsgrößen nach einem festgelegten Verfahren aktualisiert werden. Nach Aktualisierung der Vergleichsgrößen passt der GKV-Spitzenverband in der Regel die Festbetragshöhe an.
Festlegung und Veröffentlichung der jeweils aktuellen Festbeträge
Der GKV-Spitzenverband setzt die Festbeträge fest. Er erstellt 14-täglich Übersichten über sämtliche Festbeträge und den ggf. von der Patientin oder dem Patienten selbst zu zahlenden Differenzbeträgen und übermittelt sie dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zur Veröffentlichung im Internet
Zur aktuellen Festbetragsliste auf der Homepage des DIMDI
Zusammenhang Festbetragsgruppensystematik und Nutzenbewertung nach § 35a SGB V
Kommt der G-BA bei der Nutzenbewertung nach § 35a SGB V zu dem Ergebnis, dass das neue Arzneimittel gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (vorzugsweise einer Therapie, für die Endpunktstudien vorliegen und die sich in der praktischen Anwendung bewährt hat) keinen Zusatznutzen aufweist, kann das Arzneimittel in das Festbetragssystem überführt werden. Wenn ein Arzneimittel ohne Zusatznutzen keiner Festbetragsgruppe zugeordnet werden kann, wird ebenfalls ein Erstattungsbetrag vereinbart, bei dem die Jahrestherapiekosten jedoch nicht höher sind als bei der zweckmäßigen Vergleichstherapie.