Psychotherapie

Der G-BA ist beauftragt festzulegen, welche ambulanten Psychotherapieleistungen zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und unter welchen Voraussetzungen Versicherte die Leistungen in Anspruch nehmen können. 2019 erhielt er zudem den neuen Auftrag, eine Richtlinie zur berufsgruppenübergreifenden, koordinierten und strukturierten Versorgung von schwer psychisch erkrankten Versicherten zu erarbeiten. Die Erstfassung dieser Richtlinie wird der G-BA voraussichtlich im Sommer 2021 beschließen.

Psychotherapie in der ambulanten Versorgung

Psychotherapie als ambulante Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst die Behandlung seelischer Krankheiten. Als seelische Krankheit wird dabei eine krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen verstanden. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, dass sie der willentlichen Steuerung durch die Patientin oder den Patienten nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich sind.

In der Psychotherapie-Richtlinie legt der G-BA das Nähere zu psychotherapeutischen Verfahren und Methoden und zu den Bedingungen ihrer Anerkennung fest. Außerdem regelt die Richtlinie das Antrags- und Gutachterverfahren, Stundenkontingente, probatorische Sitzungen sowie Art, Umfang und Durchführung der Behandlung. Die Richtlinie dient zudem als Grundlage für weitere Vereinbarungen wie die Psychotherapie-Vereinbarung als Teil des Bundesmantelvertrages. Die Psychotherapie-Vereinbarung wird nicht vom G-BA, sondern von der KBV und dem GKV-Spitzenverband beschlossen.

Anwendbare Verfahren und Methoden

In der ambulanten Versorgung besteht für Versicherte Anspruch auf Kostenübernahme für die Psychotherapie-Verfahren Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Systemische Therapie für Erwachsene. Außerdem werden die Kosten für bestimmte Psychotherapie-Methoden übernommen: Katathymes Bilderleben, Rational Emotive Therapie (RET) und Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR).

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie umfasst Therapieformen, mit denen die zugrundeliegenden Ursachen einer Erkrankung geklärt werden sollen. Behandelt wird die unbewusste Psychodynamik aktuell wirksamer neurotischer Konflikte und struktureller Störungen unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Eine Konzentration des therapeutischen Prozesses wird durch Begrenzung des Behandlungszieles, durch ein vorwiegend konfliktzentriertes Vorgehen und durch Einschränkung regressiver Prozesse angestrebt. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wird auch in jenen Fällen angewendet, in denen eine längerfristige therapeutische Beziehung erforderlich ist.

Analytische Psychotherapie

Die analytische Psychotherapie umfasst jene Therapieformen, die zusammen mit der neurotischen Symptomatik den neurotischen Konfliktstoff und die zugrundeliegende neurotische Struktur der Patientin oder des Patienten behandeln. Dabei wird das therapeutische Geschehen mit Hilfe der Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsanalyse unter Nutzung regressiver Prozesse in Gang gesetzt und gefördert.

Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie als Krankenbehandlung umfasst Therapieverfahren, die vorwiegend auf der Basis der Lern- und Sozialpsychologie entwickelt worden sind. Unter den Begriff „Verhalten“ fallen dabei beobachtbare Verhaltensweisen sowie kognitive, emotionale, motivationale und physiologische Vorgänge.

Verhaltenstherapie im Sinne der Psychotherapie-Richtlinie erfordert die Analyse der ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen des Krankheitsgeschehens (Verhaltensanalyse). Sie entwickelt ein entsprechendes Störungsmodell und eine übergeordnete Behandlungsstrategie. Auf der Basis dieser Strategie werden verhaltenstherapeutische Interventionen angewendet, um Therapieziele zu erreichen, die gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten festgelegt werden.

Systemische Therapie

Die Systemische Therapie ist ein Psychotherapieverfahren, das den sozialen Beziehungen innerhalb einer Familie oder Gruppe eine besondere Relevanz für die Entstehung einer psychischen Erkrankung beimisst. Die Therapie fokussiert entsprechend nicht auf die einzelne Person, sondern auf die Interaktionen zwischen Mitgliedern der Familie und der weiteren sozialen Umwelt.

Neue Verfahren und Methoden – Bewertung

Bevor eine psychotherapeutische Behandlungsform ambulante Kassenleistung werden kann, bewertet der G-BA diese – ebenso wie andere medizinische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – nach einem in der Verfahrensordnung des G-BA festgelegten einheitlichen Verfahren. Überprüft wird, ob psychotherapeutische Verfahren und Methoden zur Behandlung bestimmter Erkrankungen für Patienten im Vergleich zu bereits zulasten der GKV zur Verfügung stehenden Verfahren und Methoden einen Nutzen haben und ob sie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind.

Für Psychotherapieverfahren gilt eine Besonderheit: Es muss nicht nur der Nutzen des Psychotherapieverfahrens durch methodisch gute Studien nachgewiesen sein, sondern die Nutzennachweise müssen auch mehrere Anwendungsbereiche der ambulanten Psychotherapie abdecken (insbesondere Depressionen und Angststörungen sowie mindestens einen weiteren Anwendungsbereich.)

Die Bewertung von Psychotherapieverfahren bezieht sich daher auf alle 14 in der Psychotherapie-Richtlinie genannten Anwendungsbereiche, darunter

  • affektive Störungen,
  • Angst- und Zwangsstörungen,
  • somatoforme Störungen,
  • Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen,
  • Essstörungen,
  • Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen sowie
  • psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen oder durch Opioide.

Hintergrund dieser Bedingung ist, dass die Zulassung eines Psychotherapieverfahrens sich immer auf alle für den ambulanten Bereich geltenden Anwendungsbereiche erstreckt. Dies ist sinnvoll, weil eine psychische Krankheit häufig nicht allein, sondern in Verbindung mit anderen psychischen Krankheiten auftritt („Komorbidität“). Die zusätzliche psychische Erkrankung kann entweder schon zu Beginn der Behandlung erkennbar sein oder erst im Laufe der Therapie zutage treten. Ein Patient oder eine Patientin, der oder die unter einer Angststörung leidet, kann z. B. zugleich an einer Depression erkrankt sein. Die Patientin oder der Patient soll auf alle bei ihr oder ihm diagnostizierten psychischen Erkrankungen behandelt werden können. Zugleich soll sich die Patientin oder der Patient darauf verlassen können, dass der Nutzen des angewendeten Psychotherapie-Verfahrens belegt ist.

Berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung von schwer psychisch Erkrankten

Mit dem Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung von 2019 wurde in § 92 SGB V folgender Absatz 6b eingefügt:

„Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychische kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.“

Aufgrund der Komplexität des Richtlinienauftrags hatte der G-BA am 16. April 2020 beschlossen, einen großen Kreis von Stellungnehmern in das Stellungnahmeverfahren einzubeziehen und eine entsprechende Aufforderung zur Meldung zu veröffentlichen. Das Stellungnahmeverfahren zum Beschlussentwurf der Erstfassung der Richtlinie hat der G-BA im Dezember 2020 eingeleitet. Insbesondere wegen der Vielzahl der eingegangenen Stellungnahmen geht der G-BA von einem erhöhten Zeitbedarf bei der Auswertung aus. Angestrebt wird, die Richtlinie im Juli oder August 2021 zu beschließen.