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Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung

Medizinische Leistungen wie Physiotherapie oder Sprachtherapie werden als Heilmittel bezeichnet. Sie dienen dazu, Krankheiten entgegenzuwirken, zu heilen oder Beschwerden zu lindern. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf Heilmittel, deren therapeutischer Nutzen anerkannt ist. Sie müssen von Ärztinnen und Ärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten erbracht werden.

Der G-BA bestimmt in der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der zahnärztlichen Verordnungsmöglichkeiten. Heilmittel können hiernach bei krankheitsbedingten strukturellen/funktionellen Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs verordnet werden. Näheres ergibt sich aus dem Heilmittelkatalog Zahnärzte, der Bestandteil der Richtlinie ist. Darin ist festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welchen Erkrankungen verordnet werden dürfen.

Zu den verordnungsfähigen Heilmitteln gehören Maßnahmen

  • der Physiotherapie,
  • der physikalischen Therapie sowie
  • der Sprech- und Sprachtherapie.

Der Heilmittelkatalog Zahnärzte wird entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse in regelmäßigen Abständen ergänzt oder aktualisiert.

Verordnung von Heilmitteln im Regelfall: Erst- und Folgeverordnungen

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte folgt dem Grundgedanken, dass das Therapieziel in der Regel mit einer bestimmten Anzahl von Behandlungen erreicht werden kann. Für jedes Heilmittel ist im Heilmittelkatalog der Richtlinie eine Regelbehandlungsdauer („Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls“) definiert.

Als Erstverordnung ist zunächst meist nur eine festgelegte Teilmenge von Behandlungseinheiten verordnungsfähig. Dann muss sich die Zahnärztin oder der Zahnarzt in der Regel erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, sind auch Folgeverordnungen möglich.

Ein neuer Regelfall liegt vor, wenn eine Patientin oder ein Patient nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen einen Rückfall (Rezidiv) oder eine neue Erkrankungsphase erleidet. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf des behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung von Behandlungseinheiten „außerhalb des Regelfalls“ möglich.

Verordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalls

Lässt sich das Therapieziel nicht mit der im Heilmittelkatalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge für den Regelfall erreichen, kann die Zahnärztin oder der Zahnarzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des einzelnen Patienten.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls muss der jeweiligen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Bis die Krankenkasse über den Antrag zur Genehmigung entschieden hat, kann die Behandlung jedoch fortgeführt werden. Auch wenn der Antrag abgelehnt wird, übernimmt die Krankenkasse die Behandlungskosten bis zum Zugang des Ablehnungsbescheides.

Die Krankenkassen haben auch die Möglichkeit, auf ein Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls zu verzichten.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Liegen bei Patientinnen und Patienten schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, kann ein langfristiger Heilmittelbedarf bestehen.

Krankenkassen können auf Antrag der Patientin oder des Patienten dauerhaft notwendige Heilmittel langfristig genehmigen. Eine solche Genehmigung kann unbefristet oder auch befristet für mindestens ein Jahr erfolgen.