Medizinische Rehabilitation
Eine medizinische Rehabilitation im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung soll Patientinnen und Patienten helfen, die aufgrund von Unfällen oder Erkrankungen in ihrem alltäglichen Leben deutlich beeinträchtigt sind. Ziel ist es, eine dauerhafte Beeinträchtigung oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden beziehungsweise die Patientin oder den Patienten dabei zu unterstützen, mit den Folgen der Erkrankung besser zurechtzukommen. In der Reha werden je nach individuellem Bedarf verschiedene Behandlungselemente kombiniert: neben der ärztlichen oder psychotherapeutischen Behandlung beispielsweise auch Krankengymnastik, Ergotherapie und Verfahren zur Schmerzbewältigung.
In der Rehabilitations-Richtlinie legt der G-BA vor allem die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verordnung von medizinischer Reha fest. Eine Reha verordnen können Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten. Anschließend ist eine Genehmigung durch die gesetzliche Krankenkasse notwendig.
Wann ist die gesetzliche Krankenversicherung für eine Reha zuständig?
Die Kosten einer Rehabilitation werden je nach Zuständigkeit von unterschiedlichen Leistungsträgern übernommen.
- Die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel für die Kostenübernahme bei Rentnerinnen und Rentnern sowie für Pflegebedürftige zuständig. Auch Mütter oder Väter können gemeinsam mit ihren Kindern eine medizinische Rehabilitation als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen – davon zu unterscheiden sind wiederum die Mutter- bzw. Vater-Kind-Kuren, die als Vorsorgeleistung von den Krankenkassen bezahlt werden können.
- Die Rentenversicherung übernimmt in der Regel die Kosten bei Berufstätigen, bei denen mit Hilfe von Rehabilitationsmaßnahmen die Erwerbsfähigkeit verbessert oder wiederhergestellt werden soll.
- Die Unfallversicherung ist bei einer Berufskrankheit oder einem Arbeitsunfall der Leistungsträger.
Wird von einer Patientin oder einem Patienten eine medizinische Rehabilitation bei einem der Leistungsträger beantragt, prüft dieser, ob die Zuständigkeit richtig ist.
Ambulant oder stationär – wo kann eine Reha in Anspruch genommen werden?
Eine medizinische Reha kann ambulant und – sofern notwendig – auch stationär in Anspruch genommen werden.
- Bei der ambulanten Reha werden die Behandlungselemente tagsüber in einer wohnortnahen Reha-Einrichtung wahrgenommen. Anschließend kehrt man nach Hause zurück. Eine besondere Form ist die mobile ambulante Reha: Sie wird direkt im eigenen Wohnumfeld erbracht. Das kann beispielsweise die eigene Wohnung oder ein Pflegeheim sein. Die mobile ambulante Reha kommt somit in Frage, wenn der benötigte hohe Assistenz- oder Pflegebedarf in der Reha-Einrichtung nicht sichergestellt werden kann.
- Bei einer stationären Reha ist die Patientin oder der Patient in der Reha-Einrichtung untergebracht und wird dort auch verpflegt. Eine stationäre Reha ist möglich, wenn eine ambulante Reha aus medizinischen Gründen nicht ausreicht. Das Prinzip einer gestuften Versorgung „ambulant vor stationär“ gilt jedoch nicht, wenn die reha-bedürftige Person einen Angehörigen pflegt – auch wenn es medizinisch nicht notwendig ist, kann in diesem Fall auch eine stationäre Reha gewählt werden. Auf Wunsch kann die oder der pflegebedürftige Angehörige auch in der gleichen Reha-Einrichtung untergebracht und versorgt werden.
Wann kann die Krankenkasse eine medizinische Reha genehmigen?
Versicherte können sich über die Möglichkeit einer medizinischen Reha und die in Betracht kommenden Leistungen beraten lassen: bei ihrer Ärztin oder ihrem Arzt beziehungsweise Psychotherapeutin oder Psychotherapeuten sowie bei ihrer Krankenkasse.
Für die Genehmigung einer medizinischen Reha sind folgende Aspekte wichtig:
- Rehabilitations-Bedürftigkeit aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung – sie kann beispielsweise bestehen, wenn eine Patientin oder ein Patient aufgrund einer nicht heilbaren Kniegelenksarthrose Probleme beim Gehen hat und deshalb nicht mehr alleine einkaufen kann.
- Rehabilitations-Fähigkeit – die Patientin oder der Patient muss körperlich und geistig in der Lage sein, an der Rehabilitation mitzuwirken.
- Rehabilitations-Prognose und Rehabilitations-Ziele – es muss wahrscheinlich sein, dass die individuellen alltagsrelevanten Rehabilitationsziele erreicht werden.
Die Krankenkasse entscheidet über die generelle Genehmigung der medizinischen Reha sowie über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der individuell notwendigen Leistung. Neben dem formlosen Antrag der oder des Versicherten sowie der ärztlichen Verordnung bzw. des Befundberichtes zieht sie hierzu ggf. auch eine Beurteilung des Medizinischen Dienstes heran.
Abweichende Regelungen hinsichtlich der Prüfvorbehalte der Krankenkassen gelten seit 1. Juli 2022 für die Anschlussrehabilitation und die geriatrische Rehabilitation.
Was gilt bei einer Anschlussrehabilitation?
Wird unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt eine ambulante oder stationäre Reha benötigt – eine sogenannte Anschlussrehabilitation – gilt Folgendes: Bei bestimmten Krankheitsbildern gibt es keine Überprüfung der medizinischen Erforderlichkeit durch die gesetzliche Krankenkasse, so beispielsweise bei Erkrankungen des Herzens, des Kreislaufsystems oder bei Krebserkrankungen.
Was gilt bei einer geriatrischen Reha?
Bei der geriatrischen Rehabilitation steht nicht die Behandlung einer speziellen Erkrankung im Mittelpunkt – sondern das Ziel, die Selbständigkeit von älteren Patientinnen und Patienten zu erhalten, die an mehreren alterstypischen Erkrankungen leiden. Geriatrische Rehabilitationen werden von auf Altersmedizin spezialisierten Reha-Einrichtungen sowohl ambulant als auch stationär angeboten.
Für Patientinnen und Patienten, die 70 Jahre und älter sind und rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnosen sowie mindestens zwei geriatrietypische Erkrankungen haben, gibt es keine Überprüfung der medizinischen Erforderlichkeit durch die gesetzliche Krankenkasse. Dabei ist Folgendes zu beachten:
Soll eine geriatrische Rehabilitation verordnet werden, überprüft die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt anhand festgelegter Kriterien den medizinischen Bedarf der geriatrischen Reha und macht auf der Verordnung die rehabilitationsbegründenden Angaben. Dazu gehören
- das Alter der Patientin oder des Patienten,
- die medizinischen Diagnosen (rehabilitationsbegründende Funktionsdiagnosen, die mit zwei Funktionstests überprüft und dokumentiert werden müssen) sowie
- Informationen zu den körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkungen – denn diese haben Auswirkungen auf die Aktivitäts- und Teilhabemöglichkeiten der Betroffenen.