Die Themen A–Z bieten Ihnen die Möglichkeit, über ein Stichwort zu den entsprechenden Regelungen des G-BA und weiterführenden Informationen zu gelangen. Über die Themenbereiche erhalten Sie einen Überblick über den gesamten Aufgabenbereich des G-BA in der gesetzlichen Krankenversicherung.
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Die Angebote der ambulanten Behandlung im Krankenhaus werden seit 2012 nach und nach von Angeboten der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung abgelöst.
Der G-BA hat die Aufgabe, Arzneimittel zu bestimmen, deren Ersetzung (Substitution) in der Apotheke durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel explizit ausgeschlossen ist.
Die Bedarfsplanung ist ein Instrument, um einen gleichmäßigen und bedarfsgerechten Zugang der Versicherten zur haus- und fachärztlichen Versorgung sicherzustellen.
Krankenhäuser und Medizinproduktehersteller können sich beim G-BA zum Verfahren nach § 137h SGB V – der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden unter Einsatz eines Medizinproduktes hoher Risikoklasse – beraten lassen.
Pharmazeutische Unternehmen können sich beim G-BA zu den für die frühe Nutzenbewertung vorzulegenden Unterlagen und Studien sowie zur Vergleichstherapie beraten zu lassen.
Der G-BA definiert, wann genau eine chronische Krankheit im Sinne des § 62 SGB V vorliegt, die zu einer abgesenkten Belastungsgrenze für die Zuzahlungspflicht führt.
Mit der Erhebung und dem Vergleich bestimmter Behandlungsdaten im Lauf der Versorgung einer Patientin oder eines Patienten werden belastbare Erkenntnisse darüber gewonnen, ob und an welchen Punkten es Verbesserungsbedarf gibt. Der G-BA hat die Aufgabe, Leistungsbereiche für eine solche datengestützte Qualitätssicherung auszuwählen und entsprechende Verfahren zu entwickeln.
Die von den Krankenhäusern im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung an das IQTiG übermittelten Daten werden auf ihre Validität geprüft. Das Datenvalidierungsverfahren umfasst eine statistische Basisprüfung (Vollständigkeits- und Plausibilitätsprüfung) und ein Stichprobenverfahren mit Datenabgleich, in dem die Übereinstimmung der Qualitätssicherungsdokumentation mit der Dokumentation in der Patientenakte überprüft wird.
Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen. Kernidee dieser Programme ist es, den sektorenübergreifenden Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch kranker Patientinnen und Patienten zu verbessern.
Fehlermeldesysteme sollen dazu beitragen, dass Risiken und Fehlerquellen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung erkannt und ausgewertet werden, um unerwünschte Ereignisse schon im Vorfeld zu vermeiden.
In seiner Richtlinie zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch (ESA-RL) legt der G-BA die von Ärztinnen und Ärzten auszuführenden Maßnahmen in diesem Bereich fest. Die Richtlinie nennt die hierbei notwendigen Beratungsaspekte und Kontrolluntersuchungen und regelt Fragen der Kostenübernahme.
In manchen Fällen reicht die Studienlage nicht aus, um den Nutzen und die medizinische Notwendigkeit einer Methode abschließend bewerten zu können. Sofern Erkenntnisse darauf hinweisen, dass eine neue Methode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative hat, kann sie im Rahmen einer Studie erprobt werden.
Mit der Erprobung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode sollen weitere Erkenntnisse zum medizinischen Nutzen gewonnen werden. In Erprobungs-Richtlinien legt der G-BA die Eckpunkte für die entsprechenden Studien fest.
Zu ausgewählten Leistungen werden in allen Arztpraxen, die diese zu Lasten der GKV anbieten, bestimmte Daten flächendeckend nach den gleichen Kriterien erfasst und ausgewertet.
Der Festbetrag eines Arzneimittels legt fest, bis zu welchem Betrag die gesetzlichen Krankenkassen ein Fertigarzneimittel einer Wirkstoffgruppe – den sogenannten Festbetragsgruppen – bezahlen.
Welche Nachweispflichten die Ärzte und Psychotherapeuten im Einzelnen zu erfüllen haben, legt der G-BA für den stationären Bereich in seinen Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus fest.
Seit dem 1. Januar 2011 hat der G-BA die gesetzliche Aufgabe, für alle neu zugelassenen Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen sofort nach Markteintritt eine (Zusatz-)Nutzenbewertung durchzuführen (§ 35a SGB V).
Der G-BA befasst sich mit der sogenannten Sekundärprävention als Leistung der vertragsärztlichen Versorgung: Das sind möglichst gezielte Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die durch eine frühe Behandlung effektiver bekämpft werden können.
Zur Früherkennung von Krankheiten bei Jugendlichen gibt es die sogenannte „Jugendgesundheitsuntersuchung“. Sie findet im Alter von 13 bis 14 Jahren statt. Der Umfang der Früherkennungsmaßnahmen ist in den Richtlinien des G-BA für alle Krankenkassen verbindlich festgelegt.
Um Erkrankungen und Entwicklungsstörungen rechtzeitig behandeln zu können, sind regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen für Kinder ein fester Bestandteil des GKV-Leistungsspektrums. In der Kinder-Richtlinie legt der G-BA alle Details hierzu fest.
Der G-BA legt in seinen Richtlinien die Voraussetzungen, die Art und den Umfang des Leistungsanspruchs von Versicherten auf ärztliche und zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen fest.
Der G-BA befasst sich mit der sogenannten Sekundärprävention als Leistung der vertragsärztlichen Versorgung: Das sind möglichst gezielte Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die durch eine frühe Behandlung effektiver bekämpft werden können.
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.
Im Rahmen von Modellvorhaben können bestimmte ärztliche Tätigkeiten auf ausgebildete Kranken- und Altenpflegekräfte zur selbstständigen Ausübung übertragen werden.
Der G-BA bestimmt in der Heilmittel-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der ärztlichen Verordnungsmöglichkeiten. Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der sogenannte Heilmittelkatalog.
Die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der zahnärztlichen Verordnungsmöglichkeiten von Heilmitteln sind in der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte geregelt.
Hilfsmittel sind Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um durch ersetzende, unterstützende oder entlastende Wirkung den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.
Auf Basis der STIKO-Empfehlungen legt der G-BA in der Schutzimpfungs-Richtlinie die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung fest.
Versicherte haben bei Kiefer- oder Zahnfehlstellungen, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen, Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung.
Um Erkrankungen und Entwicklungsstörungen rechtzeitig behandeln zu können, sind regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen für Kinder ein fester Bestandteil des GKV-Leistungsspektrums. In der Kinder-Richtlinie legt der G-BA alle Details hierzu fest.
Die Kosten für Fahrten zu einer ambulanten oder stationären Behandlung können von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Der G-BA regelt in der Krankentransport-Richtlinie die genauen Voraussetzungen, Bedingungen und Inhalte der Verordnung.
In der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie sind die Voraussetzungen, formalen Vorgaben und Abläufe für die Verordnung von Krankenhausbehandlungen festgelegt.
Der G-BA befasst sich mit der sogenannten Sekundärprävention als Leistung der vertragsärztlichen Versorgung: Das sind möglichst gezielte Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die durch eine frühe Behandlung effektiver bekämpft werden können.
Verheiratete Paare haben – innerhalb festgelegter Altersgrenzen – Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung unter Kostenbeteiligung der Krankenkassen, wenn hinreichende Aussicht auf einen Erfolg besteht.
Der G-BA bestimmt in der Heilmittel-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der ärztlichen Verordnungsmöglichkeiten. Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der sogenannte Heilmittelkatalog.
Kliniken und Krankenkassen sollen miteinander zeitlich befristete Qualitätsverträge schließen können. Damit soll erprobt werden, ob sich die Qualität stationärer Behandlungsleistungen über Anreizsysteme zur Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen weiter verbessern lässt.
Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht – sogenannte Lifestyle Arzneimittel –, dürfen nicht als GKV-Leistung verordnet werden.
In medizinisch notwendigen Fällen können bestimmte Medizinprodukte – beispielsweise Kopflausmittel und Spüllösungen – ausnahmsweise wie Arzneimittel zulasten der GKV verordnet werden können.
In den Mutterschafts-Richtlinien sind Art und Umfang der Betreuung durch Hebammen und Vertragsärztinnen und Vertragsärzte während der Schwangerschaft und nach der Entbindung festgelegt.
Im Rahmen von strukturierten Bewertungsverfahren überprüft der G-BA diagnostische und therapeutische Methoden auf Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Der G-BA hat die Aufgabe, ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung, zu entwickeln.
Seit dem 1. Januar 2011 hat der G-BA die gesetzliche Aufgabe, für alle neu zugelassenen Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen sofort nach Markteintritt eine (Zusatz-)Nutzenbewertung durchzuführen (§ 35a SGB V).
Unter Off-Label-Use wird der zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arzneimittels außerhalb der von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Anwendungsgebiete (Indikationen, Patientengruppen) verstanden.
In der OTC-Übersicht ist geregelt, welche rezeptfreien apothekenpflichtigen Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten und ausnahmsweise verordnet werden können.
Palliativversorgung dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen, die an einer nicht heilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, zu erhalten, zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod zu ermöglichen.
Auf einer zentralen Internetplattform können sich werdende Eltern und einweisende Ärztinnen und Ärzte über die Versorgungsqualität von Perinatalzentren informieren.
Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 23. Dezember 2016 erhielt der G-BA den Auftrag, verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal festzulegen.
Um Erkrankungen der Zähne und des Zahnfleischs vorzubeugen beziehungsweise so früh wie möglich zu erkennen, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen und Früherkennungsuntersuchungen.
Der G-BA ist beauftragt festzulegen, welche ambulanten Psychotherapieleistungen zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören und unter welchen Voraussetzungen die Leistungen in Anspruch genommen werden können.
Der Gesetzgeber beauftragte den G-BA, einen Katalog von Leistungsbereichen mit zugehörigen Qualitätszielen und Qualitätsindikatoren zu bestimmen, der sich für eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen eignet.
Seit 2005 sind Krankenhäuser gesetzlich dazu verpflichtet, in Qualitätsberichten über ihre Arbeit zu informieren. Qualitätsberichte geben einen Überblick über die Strukturen und Leistungen der Krankenhäuser.
Im Jahr 2016 machte der Gesetzgeber Qualitätsergebnisse erstmals zu einem Kriterium der Krankenhausplanung. Er beauftragte den G-BA, den Bundesländern ein Instrument zur Verfügung zu stellen, mit dessen Hilfe sie bei ihren Planungsentscheidungen neben Aspekten der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit die Versorgungsqualität der Einrichtungen stärker berücksichtigen können.
Der G-BA regelt die Einzelheiten zu den Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), die dieser vornimmt, um die Einhaltung von Qualitätsvorgaben in Krankenhäusern zu überprüfen.
Qualitätsmanagement ist ein Instrument der Organisationsentwicklung. Unter diesem Begriff werden alle Maßnahmen zusammengefasst, mit deren Hilfe Abläufe und Ergebnisse innerhalb einer Einrichtung verbessert werden können.
Niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte sind verpflichtet, die Qualität ihrer medizinischen Leistungen zu sichern und weiterzuentwickeln. Die Kassenärztlichen Vereinigungen führen Stichprobenprüfungen in Arztpraxen durch und beurteilen die Qualität in ausgewählten Leistungsbereichen. Auch für Zahnarztpraxen sind Qualitätsprüfungen durch Stichproben eine gesetzlich geforderte Aufgabe.
Palliativversorgung dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen, die an einer nicht heilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, zu erhalten, zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod zu ermöglichen.
Auf Basis der STIKO-Empfehlungen legt der G-BA in der Schutzimpfungs-Richtlinie die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung fest.
In den Mutterschafts-Richtlinien sind Art und Umfang der Betreuung durch Hebammen und Vertragsärztinnen und Vertragsärzte während der Schwangerschaft und nach der Entbindung festgelegt.
Daten aus der datengestützten Qualitätssicherung können auf Antrag für Forschungszwecke oder zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung genutzt werden.
Um in dünn besiedelten Regionen ein stationäres Versorgungsangebot aufrechtzuerhalten und Kliniken, die dort angesiedelt sind, wirtschaftlich zu unterstützen, hat der Gesetzgeber die sogenannten Sicherstellungszuschläge eingeführt.
Der G-BA regelt die Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung mit Soziotherapie, beispielsweise in Form von Motivierungsarbeit und strukturierenden Trainingsmaßnahmen.
Der G-BA hat die Aufgabe, Arzneimittel zu bestimmen, deren Ersetzung (Substitution) in der Apotheke durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel explizit ausgeschlossen ist.
Der G-BA hat den gesetzlichen Auftrag, Vertragsärztinnen und -ärzten Therapiehinweise für eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie zu geben.
Stationär erbringbare Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinproduktes hoher Risikoklasse beruhen, müssen bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen vom G-BA bewertet werden.
Der G-BA legt in seinen Richtlinien die Voraussetzungen, die Art und den Umfang des Leistungsanspruchs von Versicherten auf ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung fest.
Die Ergebnisse der Methodenbewertung für die vertragsärztliche Versorgung nach § 135 Abs. 1 SGB V sind in den Anlagen der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) aufgeführt.
Die Ergebnisse der Methodenbewertung für die stationäre Versorgung nach § 137c Abs. 1 SGB V sind in der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung aufgeführt.
Der G-BA kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.
In medizinisch notwendigen Fällen können bestimmte Medizinprodukte – beispielsweise Kopflausmittel und Spüllösungen – ausnahmsweise wie Arzneimittel zulasten der GKV verordnet werden können.
Zur Qualitätssicherung in Arztpraxen und Krankenhäusern entwickelt der G-BA verschiedene Vorgaben, unter anderem zu Strukturqualität, Mindestmengen, Qualitätsmanagement und Fortbildungspflichten im Krankenhaus.
In der Behandlungsrichtlinie sind Art und Umfang der zahnärztlichen Maßnahmen beschrieben, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können.
Um Erkrankungen der Zähne und des Zahnfleischs vorzubeugen beziehungsweise so früh wie möglich zu erkennen, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen und Früherkennungsuntersuchungen.