Regelungen von Folgen bei der Nichteinhaltung von Qualitätsvorgaben

Der G-BA ist gemäß § 137 Absatz 1 SGB V beauftragt, zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen festzulegen, wobei er auch Durchsetzungsmaßnahmen wie insbesondere

  • Vergütungsabschläge,
  • den Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nicht erfüllt sind,
  • die Information Dritter über die Verstöße und
  • die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen

vorsehen kann.

Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie

In der Qualitätsförderungs- und Durchsetzungs-Richtlinie (QFD-RL) legt der G-BA ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen im Grundsatz fest. Wenn Leistungserbringer die Qualitätsvorgaben des G-BA nicht einhalten, sollen in der Regel zunächst fördernde Maßnahmen der Beratung und Unterstützung Anwendung finden, die in den jeweiligen themenspezifischen Richtlinien des G-BA festgelegt werden können, beispielsweise

  • schriftliche Empfehlungen,
  • Zielvereinbarungen,
  • Teilnahme an Qualitätszirkeln, Audits und geeigneten Fortbildungen,
  • Implementierung von Vorgaben für das interne Qualitätsmanagement, Behandlungspfaden oder von Handlungsempfehlungen anhand von Leitlinien oder
  • die Prüfung unterjähriger Auswertungsergebnisse.

Zudem können je nach Art und Schwere der Verstöße gegen wesentliche Qualitätsanforderungen auch Durchsetzungsmaßnahmen in den themenspezifischen Richtlinien des G-BA festgelegt werden, wie etwa die Information Dritter über Verstöße gegen Qualitätsvorgaben, Vergütungsabschläge, ein Wegfall des Vergütungsanspruchs sowie eine einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung. Die Maßnahmen sind verhältnismäßig auszuwählen und anzuwenden.

Anwendung der Richtlinie

Die Anwendung der Vorgaben der QFD-RL setzt die spezifische Ausgestaltung der Folgen in den Qualitätssicherungsrichtlinien und -beschlüssen des G-BA gemäß §§ 136 bis 136c SGB V voraus: beispielsweise in der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung oder in den Vorgaben zur Strukturqualität. Bis zum Inkrafttreten der themenspezifischen Konkretisierungen finden bei der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen die bisher in den Richtlinien und Regelungen geltenden Folgen weiter Anwendung.

Auch die Institutionen bzw. Stellen, die diese Maßnahmen durchsetzen sollen, werden in den einzelnen themenspezifischen Richtlinien und Beschlüssen festgelegt. Je nachdem, welche Maßnahme zum Tragen kommt, können dies Kassenärztliche Vereinigungen, Kassenzahnärztliche Vereinigungen und Krankenkassen oder die für die Verfahren der Qualitätssicherung verantwortlichen Gremien und die mit der Umsetzung beauftragten Stellen auf Bundes- und Landesebene sein.

Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes

Liegen konkrete und belastbare Anhaltspunkte dafür vor, dass Krankenhäuser die Qualitätsanforderungen des G-BA nicht eingehalten oder gegen Dokumentationspflichten verstoßen haben, kann eine Qualitätskontrolle durch den Medizinischen Dienst (MD) beauftragt werden. Zudem gibt es bestimmte Anlässe für Qualitätskontrollen sowie jährliche Stichprobenprüfungen.

Nähere Informationen: Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes