Inhalt

Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung

Medizinische Leistungen wie Physiotherapie oder Sprachtherapie werden als Heilmittel bezeichnet. Sie dienen dazu, Krankheiten entgegenzuwirken, zu heilen oder Beschwerden zu lindern. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf Heilmittel, deren therapeutischer Nutzen anerkannt ist. Sie müssen von Ärztinnen und Ärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten erbracht werden.

Der G-BA bestimmt in der Heilmittel-Richtlinie die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der ärztlichen Verordnungsmöglichkeiten. Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist der sogenannte Heilmittelkatalog. Hier ist festgelegt, welche Heilmittel in welchem Umfang und bei welchen Erkrankungen verordnet werden dürfen. Zu den verordnungsfähigen Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie sowie der Podologie. Weitere Heilmittel können vom G-BA ergänzt werden. Voraussetzung hierfür ist, dass in einem strukturierten Bewertungsverfahren Belege für ihren medizinischen Nutzen und ihre Notwendigkeit gefunden werden.

Nichtverordnungsfähige Heilmittel – beispielsweise die Hippotherapie oder Saunabesuche – sind in der Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt.

In der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie sind die Diagnosen gelistet, bei denen der G-BA grundsätzlich von einem langfristigen Heilmittelbedarf ausgeht und ein Antrags- und Genehmigungsverfahren grundsätzlich entfällt.

Für die vertragszahnärztliche Verordnung von Heilmitteln hat der G-BA am 15. Dezember 2016 die Erstfassung einer eigenständigen Richtlinie beschlossen, die frühestens am 1. Juli 2017 in Kraft treten wird.

Verordnung von Heilmitteln im Regelfall: Erst- und Folgeverordnungen

Die Heilmittel-Richtlinie folgt dem Grundgedanken, dass das Therapieziel im Regelfall mit einer Höchstmenge bestimmter Behandlungen („Gesamtverordnungsmenge“) erreicht werden kann. Für jedes Heilmittel (außer der Podologie) ist im Heilmittelkatalog der Richtlinie eine Regelbehandlungsdauer definiert.

Als Erstverordnung ist zunächst meist nur eine festgelegte Teilmenge verordnungsfähig. Dann muss sich die Ärztin oder der Arzt in der Regel erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, können dann auch Folgeverordnungen vorgenommen werden.

Tritt bei einer Patientin oder einem Patienten ein Rückfall (Rezidiv) oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, wird die Verordnung als neuer Regelfall betrachtet. Tritt ein Rezidiv oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf des behandlungsfreien Intervalls von 12 Wochen auf, ist eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls“ möglich.

Verordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalls

Lässt sich das Therapieziel nicht mit der im Heilmittelkatalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge für den Regelfall erreichen, kann die Ärztin oder der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des einzelnen Patienten.

Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls muss der jeweiligen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Bis die Krankenkasse über den Antrag zur Genehmigung entschieden hat, kann die Behandlung fortgeführt werden. Auch wenn der Antrag abgelehnt wird, übernimmt die Krankenkasse die Behandlungskosten bis zum Zugang des Ablehnungsbescheides.

Die Krankenkassen haben auch die Möglichkeit, auf ein Genehmigungsverfahren für Verordnungen außerhalb des Regelfalls zu verzichten. Der GKV-Spitzenverband stellt – ohne Anspruch auf Vollständigkeit und Richtigkeit – Informationen zu den Krankenkassen zur Verfügung, die ein Genehmigungsverfahren durchführen oder auf ein solches Verfahren verzichten.

Übersicht des GKV-Spitzenverbandes über die Genehmigungsverfahren der Krankenkassen

Langfristiger Heilmittelbedarf

Liegen bei Patientinnen und Patienten schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, kann die Ärztin oder der Arzt einen langfristigen Heilmittelbedarf feststellen.

Der G-BA hat eine Liste von Diagnosen (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie) beschlossen, die seit 1. Januar 2017 kassenübergreifend als eindeutige Indikation für einen langfristigen Heilmittelbedarf gelten. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren findet für diese Diagnosen nicht statt. Versicherte, auf die keine der genannten Diagnosen zutrifft, können bei ihrer Krankenkasse auch weiterhin eine langfristige Genehmigung beantragen. Weitere Information zum langfristigen Heilmittelbedarf stellt der G-BA in einer Patienteninformation zur Verfügung.

Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses (106,0 kB, PDF)

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung bietet Vertragsärztinnen und Vertragsärzten weitergehende Informationen zum langfristigen Heilmittelbedarf/besonderen Versorgungsbedarf inklusive einer kombinierten Diagnoseliste an.

Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Verordnung von Heilmitteln bei Entlassung aus dem Krankenhaus

Soweit es für die Versorgung der oder des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlich ist, kann die Krankenhausärztin oder der Krankenhausarzt im Rahmen des Entlassmanagements wie eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt Heilmittel nach der Entlassung verordnen. Die Verordnung von Heilmitteln ist beschränkt auf einen Bedarf von bis zu sieben Tagen. Die Behandlung muss innerhalb von sieben Tagen aufgenommen und innerhalb von zwölf Tagen abgeschlossen sein.

Verordnungen nach einer voll- oder teilstationären Behandlung sind mit Inkrafttreten des Rahmenvertrages zwischen GKV-Spitzenverband, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Deutscher Krankenhausgesellschaft – voraussichtlich zum 1. Juli 2017 – möglich.

Rahmenempfehlungen und Rahmenvorgaben zu Heilmitteln

Neben der Heilmittel-Richtlinie des G-BA gibt es weitere Vorgaben, die die Heilmittelversorgung regulieren. Ziel der Rahmenempfehlungen und -vorgaben ist es, bundesweit eine einheitliche, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung mit Heilmitteln zu gewährleisten.

Die Rahmenempfehlungen werden vom GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer vereinbart. Für jeden Heilmittelbereich (Ergotherapie, Physikalische Therapie sowie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) gibt es eigene Rahmenempfehlungen. Sie dienen unter anderem als Grundlage der Vertragsverhandlungen zwischen Heilmittelerbringern und Krankenkassen auf Landesebene.

Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und der maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer

Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbaren jährlich Rahmenvorgaben als Grundlage für die Heilmittelvereinbarungen auf Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Folgejahr festgelegt.

Rahmenvorgaben des GKV-Spitzenverbandes und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung