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Gemeinsamer Bundesausschuss stellt Details zu 12-wöchiger Verordnungsmöglichkeit bei Heilmitteln klar

Berlin, 17. November 2022 - Mit seinen aktuellen Änderungen der Heilmittel-Richtlinie stellt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sicher, dass bei einem langfristigen Heilmittelbedarf und bei Diagnosen, die einen besonderen Versorgungsbedarf entsprechend den Rahmenvorgaben von GKV-Spitzenverband und Kassenärztlicher Bundesvereinigung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106b Absatz 2 SGB V begründen, nur alle 12 Wochen eine erneute Verordnung und eine ärztliche medizinische Kontrolle erforderlich sind. So kann in beiden Fällen die im Heilmittelkatalog je Verordnung angegebene Höchstmenge – in der Regel sechs bis zehn Behandlungseinheiten – ausdrücklich überschritten werden. Die orientierende Behandlungsmenge ist nicht zu berücksichtigen. Die Klarstellungen sind notwendig, da es bei Verordnern und Krankenkassen mit Blick auf Diagnosen, die einen besonderen Versorgungsbedarf gemäß § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen, immer wieder zu Unsicherheiten kam, in welchen Fällen eine 12-wöchige Verordnungsmöglichkeit besteht.

Die Klarstellung im Einzelnen

Die Diagnoseliste der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes für „besondere Versorgungsbedarfe“ gemäß § 106b Absatz 2 SGB V enthält neben den relevanten ICD-10-Codes auch Hinweise für eine Verordnung u. a. zum Zeitraum nach einem Akutereignis, zu weiteren medizinischen Spezifikationen sowie Angaben zu Mindest- und Höchstalter der Patientin oder des Patienten.

  • Eine Verordnung von notwendigen Heilmitteln für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen kann für alle ICD-10-Codes, die in Verbindung mit der entsprechenden Diagnosegruppe einen besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Absatz 2 Satz 4 SGB V begründen, ausgestellt werden. Hinweise zu Akutereignissen oder weitere medizinische Spezifikationen sind für die Ausstellung einer Heilmittelverordnung für einen Zeitraum von 12 Wochen nicht bindend.
  • Einzige Ausnahme stellen hier ICD-10-Codes dar, bei denen ein Mindest- oder Höchstalter vereinbart ist. In diesen Fällen ist eine Verordnung für einen Zeitraum von 12 Wochen nur möglich, wenn sich die Patientin oder der Patient in der angegeben Altersspanne befindet. Folglich ist alleinig das Alterskriterium zu beachten.

Inkrafttreten
Die Änderungen in der Heilmittel-Richtlinie treten nach Prüfung durch das Bundesministerium für Gesundheit und Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Beschluss des G-BA vom 17. November 2022: Heilmittel-Richtlinie: Klarstellungen in § 7, § 12 Absatz 6 sowie im Heilmittelkatalog und weitere Änderungen

Weitere Informationen sind auf der Website des G-BA zu finden:
Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung